行政复议申请书

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生日期] 出生，住址：[详细住址]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]。
被申请人：[工伤认定部门名称]，地址：[工伤认定部门地址]，法定代表人：[负责人姓名]，职务：[具体职务]。

复议请求

 

1. 请求撤销被申请人作出的 [具体工伤认定决定文号] 工伤认定决定。
2. 请求责令被申请人重新作出工伤认定决定，认定申请人所受伤害为工伤。

 

事实与理由

申请人于 [具体日期] 向被申请人提出工伤认定申请，并按照要求提交了相关证明材料，包括但不限于劳动合同、医院诊断证明、事故现场证人证言等。然而，被申请人于 [作出审核结果日期] 作出的工伤认定审核结果，以 [阐述审核结果中认定不符合工伤的理由] 为由，驳回了申请人的工伤认定申请。申请人对此审核结果存在严重异议，具体理由如下：

1. 关于事实认定方面
   • 劳动关系认定错误：被申请人在审核中对申请人与用人单位之间的劳动关系认定存在偏差。申请人提交了劳动合同以及多个月的工资发放记录作为劳动关系的证明，但被申请人却认为这些材料不足以证明劳动关系的存在。事实上，劳动合同明确约定了双方的权利和义务，工资发放记录也清晰显示用人单位定期向申请人支付劳动报酬，这些证据充分证明了双方存在劳动关系。例如，[举例说明工资发放记录能体现劳动关系的具体内容，如工资发放的时间规律、备注等]。
   • 事故经过认定不清：被申请人对事故发生经过的认定与实际情况不符。申请人提供了事故现场证人 [证人姓名] 的证言，详细描述了事故发生的具体过程，即 [阐述事故发生的真实经过]。但被申请人在审核过程中未充分考虑该证人证言，导致对事故经过的认定错误。该证人与申请人及用人单位均无利害关系，其证言具有较高的可信度。
2. 关于法律适用方面
   • 错误适用法律条款：被申请人依据 [具体法律条款] 作出不认定工伤的决定，属于法律适用错误。根据《工伤保险条例》第十四条 [具体规定内容]，申请人所受伤害完全符合工伤认定的情形。申请人是在工作时间、工作场所内，因履行工作职责受到的伤害，应当认定为工伤。被申请人错误地理解和适用了法律条款，导致作出了错误的审核结果。

综上所述，被申请人作出的工伤认定审核结果在事实认定和法律适用上均存在错误，严重损害了申请人的合法权益。为维护自身合法权益，申请人特依法向贵机关申请行政复议，恳请贵机关在查明事实的基础上，支持申请人的复议请求。

此致

附件：

1. 申请人身份证复印件一份
2. 被申请人作出的工伤认定决定书复印件一份
3. 相关证明材料复印件一套（包括劳动合同、医院诊断证明、证人证言等）